Wniosek o mediację

Za pomocą tego formularza stworzysz swój wniosek o mediację w formacie pliku PDF.

Wpisywane dane wykorzystywane są TYLKO do wygenerowania wniosku. Wniosek zapisywany jest TYLKO na komputerze osoby wypełnaijącej. WIIIH w Olsztynie NIE ZAPISUJE nigdzie podawanych w formularzu danych. Wypełnienie wniosku NIE JEST RÓWNOZNACZNE z przekazaniem go do WIIH Olsztyn, wypełniony wniosek należy wydrukować i podpisać lub podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym i przekazać do WIIH Olsztyn.

W czyim imieniu wypełniany jest wniosek? w swoim w czyimś

KONSUMENT

Imię i nazwisko: 0/50

Adres: 0/50

Telefon: 0/50

Fax: 0/50

E-mail: 0/50

KONSUMENT

Imię i nazwisko: 0/50

Adres: 0/50

Telefon: 0/50

Fax: 0/50

E-mail: 0/50

Występujący w imieniu:* 0/50

_{(*Wypełnić wówczas, gdy wniosek składa przedstawiciel konsumenta.)}

PRZEDSIĘBIORCA

Imię i nazwisko/firma: 0/50

Adres/siedziba: 0/50

Fax: 0/50

E-mail: 0/50

Inne dane: 0/50

I. PRZEDMIOT SPORU*

1. Niedostarczenie produktu: 2. Brak świadczenia usługi: 3. Zwłoka w dostarczeniu produktu: 4. Zwłoka w świadczeniu usługi: 5. Wadliwość produktu: 6. Nienależyta jakość usługi/szczegóły: 7. Produkt niezgodny z zamówieniem: 8. Produkty/usługi nie zamówione: 9. Brak lub niepełna informacja na temat produktu lub usługi: 10. Dodatkowe opłaty nie znane przy zawarciu umowy:

*Zaznaczyć właściwy

Problem innego typu: 0/55

Wartość przedmiotu sporu(słownie w złotych): 0/155

II. OKOLICZNOŚCI

( Podać datę i miejsce zakupu produktu lub podpisania umowy o świadczeniu usługi, opisać produkt lub usługę, poodać cenę, warunki płatności i wszelkie innego rodzaju informacje i argumenty mogące mieć znaczenie dla oceny zasadności wniosku, w szczególności opis dotychczasowego przebiegu sporu):

0/2220

III. ŻĄDANIA KONSUMENTA*

1. Dostawa produktu lub świadczenie usługi: 2. Naprawa produktu lub należyte wykonanie usługi: 3. Wymiana produktu: 4. Odstąpienie od umowy: 5. Informacja na temat produktu/usługi: 6. Wypłata odszkodowania w wysokości: 7. Zwrot innych dokonanych wpłat w wysokości: 8. Obniżenie ceny: 9. Żądanie odsetek: 10. Żądanie odszkodowania:

*Zaznaczyć właściwy

Żądanie innego typu: 0/430

IV. ZAŁĄCZNIKI

( w miarę możliwości do wniosku załączyć oi jednej, potwierdzonej własnoręcznie za zgodność z oryginałem, kopii posiadanych dokumentów związanych ze sprawą, np.: paragonu, umowy, potwierdzenia odbiotu itp.)

Spis załączników:

1. 0/65

2. 0/65

3. 0/65

4. 0/65

5. 0/65

6. 0/65

V. OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

Wyrażam zgodę na wszczęcie i prowadzenie procedury mediacji. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia procedury mediacji, poufność w rozumieniu przepisów ustawy z nia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Proszę wybrać odpowiedź: Tak Nie

Zastrzegam poufność nastepujących informacji, argumentów i dowodów.

Proszę wybrać odpowiedź: Tak Nie

Wymienić zastrzegane informacje, argumenty i dowody: 0/300

Miejscowość: 0/17
Data: / DD / MM YYYY